Julliana Christina Castro Medeiros

Endereço correspondente: Julliana Christina Castro Medeiros – Valparaíso de Goiás – Goiás – Brazil – E-mail: jhullyf5@hotmail.com

Submissão: 22 de Setembro, 2022 – Aceito: 26 de Setembro, 2022

DOI: https://doi.org/10.55703/27644006020303

RESUMO

O presente artigo tem como objetivo formular uma revisão integrativa na literatura sobre os efeitos do treinamento muscular respiratório em pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) durante a internação hospitalar. A metodologia utilizada constitui-se de pesquisa bibliográfica, a qual foi realizada uma busca em diferentes bases e na literatura que abordassem o tema específico. Foram analisados artigos no período de 2009 a 2022 e todos os artigos selecionados corroboraram com os efeitos positivos do Treinamento Muscular Respiratório (TMR) em pacientes com ICC. Este trabalho pôde concluir que o TMR é um aliado importante na reabilitação da ICC em ambiente hospitalar, principalmente para a recuperação da força muscular respiratória, redução da dispneia e melhora da qualidade de vida, podendo reduzir tempo de internação desses pacientes.

Palavras-chave: Treinamento Muscular Respiratório; Insuficiência Cardíaca Congestiva; Fisioterapia Hospitalar.

INTRODUÇÃO

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma síndrome clínica onde há um distúrbio em que o coração é incapaz de fornecer adequada perfusão tecidual, principalmente para os órgãos vitais (1). A diminuição do bombeamento de sangue para o resto do corpo faz com que haja uma sobrecarga do coração, o que resulta em aumento dos batimentos cardíacos na tentativa de promover a oxigenação correta dos tecidos e o bom funcionamento do organismo (2). Também pode haver acúmulo de sangue nos tecidos, o que causa congestão. É por esse motivo que a insuficiência cardíaca também é conhecida como insuficiência cardíaca congestiva.

Os principais achados clínicos são dispneia, fadiga, intolerância aos exercícios físicos e edema de membros inferiores, resultantes de uma disfunção ventricular esquerda que leva à diminuição do débito cardíaco (3,4). O aumento do trabalho respiratório, associado ao baixo débito cardíaco, ocasiona baixa perfusão dos músculos respiratórios, causando fadiga e sensação de dispneia (5). Há evidências robustas sugerindo que a fraqueza dos músculos inspiratórios é um dos principais fatores que levam à baixa tolerância ao exercício nos pacientes com ICC (6). Os objetivos do tratamento consistem em amenizar os sintomas, melhorar a função do coração e impedir a progressão da doença, dentre elas estão as terapias farmacológicas, dietas, atividade física e mudança de hábitos de vida (7).

Esse descondicionamento da musculatura respiratória também é frequente nos pacientes com restrição ao leito e internamento prolongado (8), nesse contexto; a Fisioterapia Hospitalar entra como coadjuvante para minimizar e tratar os efeitos da ICC, com diversas condutas, incluindo exercícios de padrões respiratórios, deambulação precoce, cinesioterapia respiratórias, posicionamento e estímulo à tosse (9), destacando-se dessas técnicas o Treinamento Muscular Respiratório (TMR), vem sendo reconhecido como um componente importante no processo de reabilitação respiratória, devido ao aumento da sua função muscular respiratória que pode, potencialmente, reduzir a severidade da falta de ar e melhorar a tolerância ao exercício físico (10). Baseada neste contexto, a fisioterapia tem um papel primordial em oferecer a esses pacientes o retorno à função e a qualidade de vida.

O TMR pode ser realizado com alguns tipos de dispositivos, através da resistência de molas, como o Threshold e o PowerBreathe, com cargas impostas à espirometria de incentivo ao volume e a fluxo ou com técnicas de respiração (11). O TMR também pode ainda ser associado com ajustes do ventilador com o objetivo de melhorar a função respiratória, em especial o diafragma (12).

A ICC geralmente é a via final da maioria das cardiopatias, representando grave problema de saúde pública, com perda da qualidade de vida, de alto custo, com índices de hospitalização elevados e alto nível de morbimortalidade (13), por isso a necessidade de maior compreensão e estudo de técnicas e métodos que melhorem o prognóstico dessa doença.

Apesar de vários estudos apontarem efeitos positivos do TMR em serviços de reabilitação, entretanto são escassos estudos que testaram a utilização do TMR em pacientes, com quadro agudo, internados em ambiente hospitalar (14).

Diante desse contexto, o presente estudo tem como objetivo formular uma revisão integrativa na literatura sobre os efeitos do treinamento muscular respiratório em pacientes com ICC durante a internação hospitalar.

MÉTODO 

O estudo constitui-se de pesquisa bibliográfica, a qual foi revisada toda a literatura encontrada sobre o tema específico. Este artigo inclui como estratégia de busca, consulta de bases eletrônicas Scielo, Pubmed, Google Acadêmico e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) no período de janeiro de 2022 a julho de 2022, além de fontes primárias como livros e periódicos. Foram escolhidos para análise, artigos que se encaixavam no período de 2009 a 2022 e que abordavam o tema do presente estudo. O material foi selecionado de acordo com as palavras chaves: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Treinamento Muscular Respiratório, Fisioterapia Hospitalar.

RESULTADOS

A busca inicial selecionou 153 artigos encontrados nas bases de dados, sendo sete artigos excluídos por estarem duplicados. Foram excluídos 113 artigos por abordarem outro tipo de assunto que não seja relacionado com o tema. Restando 33 artigos; desses, 20 foram excluídos a partir do ano de publicação, anteriores a 2009, e três artigos por serem estudos de caso. Assim, 10 artigos foram considerados elegíveis para leitura na íntegra e considerados para esta revisão integrativa.

Todos os artigos selecionados verificaram o efeito do TMR, dois desses artigos avaliaram especificamente o Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) na evolução respiratória, um artigo analisou a associação do TMI com o Treinamento Muscular Expiratório (TME), um artigo analisou os efeitos do TMI no teste de caminhada de seis minutos, quatro artigos verificaram a utilização de cargas resistidas diferenciadas (baixa, moderada e alta intensidade) nos treinamentos de musculatura inspiratória e um artigo analisou a associação do TMI com exercícios aeróbicos. Os resultados de todos os estudos formaram um consenso quanto a melhora da mecânica respiratória após o uso do TMI, principalmente quando associado às cargas resistivas. 

DISCUSSÃO

A ICC não é mais considerada uma doença cardíaca pura, mas sim uma síndrome complexa que envolve múltiplos sistemas e mecanismos compensatórios neuro-humorais (15). Tal síndrome pode ser causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço (16).

A Insuficiência Cardíaca (IC) pode ser determinada de acordo com a fração de ejeção (preservada, intermediária e reduzida), a gravidade dos sintomas (classificação funcional da New York Heart Association − NYHA)[17]; esta última, é um instrumento específico para pacientes com ICC com quatro níveis de classificação, de forma que quanto maior o nível de classificação, pior a funcionalidade do paciente; e o tempo e progressão da doença (diferentes estágios) (16). Muitas das medidas importantes para o seu manejo e tratamento são indicadas de acordo com a classificação da New York Heart Association (NYHA) (17).

A partir da diminuição do débito cardíaco e da fração de ejeção, a ICC irá provocar uma baixa tolerância aos exercícios com importantes respostas metabólicas e respiratórias (18) levando o paciente à inatividade física, ocasionando atrofia muscular generalizada que está associada à fadiga, redução gradativa da capacidade funcional, e ao decréscimo da força muscular ventilatória (19,20).

Nesta síndrome a resposta ventilatória se mostra alterada em todas as atividades físicas, culminando na diminuição da reserva respiratória, combinado ao aumento da heterogeneidade entre a ventilação e perfusão e a diminuição da difusão alvéolo-capilar (20), tornando a atividade física nesses pacientes limitada, desenvolvendo fadiga, dispneia e fraqueza muscular inspiratória, limitando a realização de exercícios, contribuindo para cada dia mais uma piora da qualidade de vida (21). Tem-se sugerido, ainda, que a fraqueza muscular respiratória e o descondicionamento físico podem estar envolvidos no maior esforço necessário para respirar durante a hiperpneia do exercício (22,23).

Outra característica que interfere no quadro da ICC é o internamento hospitalar prolongado, que diminui a capacidade funcional, podendo impactar negativamente no tempo de permanência hospitalar, na taxa de intubação endotraqueal e aumento da morbimortalidade (24).

Dentre das técnicas utilizadas pela fisioterapia hospitalar encontra-se o TMR; e as formas amplamente utilizadas deste treinamento focam tanto no treinamento muscular inspiratório (TMI) quanto em componentes do Treinamento Muscular Expiratório (TME) (8). Porém o TMI, principalmente na ICC, tem sido demonstrado na última década como eficiente na melhora da força muscular inspiratória, capacidade funcional, no consumo de volume máximo de oxigênio (VO2max) e na resposta ventilatória ao exercício (25), enquanto que o TME ainda vem sendo caso de estudo.

O TMR pode ser realizado em qualquer ambiente, seja ele domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, combinado ou não com outra terapia. É considerado uma intervenção de fácil aplicação, baixo custo e clinicamente relevante no cenário da reabilitação, ganhando destaque entre as modalidades de intervenção para tratamento das disfunções da musculatura ventilatória e para melhora do desempenho (26).

A terapia com Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) pode ser uma alternativa para aqueles portadores que não se adequam aos programas de treinamento de exercícios convencionais (27).

Os efeitos do treinamento muscular respiratório são geralmente avaliados através da avaliação da força muscular inspiratória, a qual pode ser determinada por medidas estáticas ou dinâmicas da respiração, ou seja, da aferição da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) (28). O treinamento muscular respiratório pode ser obtido pela utilização de exercícios com ou sem carga adicional (25).

O TMI se fundamenta em três pilares: a sobrecarga imposta ao músculo; a especificidade do treino; a reversibilidade da atrofia muscular. Os resistores de carga linear, são os equipamentos mais empregados para o TMI. Sua vantagem está na capacidade em manter o nível de resistência terapêutica na via aérea durante a inspiração, além disso, a graduação da carga permite especificar o treino para a capacidade adequada ao usuário (8).

A utilização de cargas adicionais permite um melhor controle da intensidade do trabalho, uma vez que é possível ajustar a carga de acordo com as diferenças individuais, contrariamente aos exercícios respiratórios sem carga adicional (30).

O que corrobora com o estudo realizado por Condessa et al (31), o qual realizaram TMR com o Threshold IMT® em 92 pacientes em desmame da Ventilação Mecânica (VM). Os indivíduos foram divididos em Grupo Controle e em Grupo Experimental. No Grupo Experimental que realizou o TMR, concluiu-se que o treinamento não encurtou significativamente o tempo de desmame, mas aumentou as PEmáx e o Volume Corrente (VC).

Stein et al (32), relataram que para gerar volume corrente adequado às necessidades ventilatórias, depende também da força muscular, sendo que a capacidade de gerar volume diminui as complicações, especialmente as pulmonares.

Plentz et al (33), que realizaram uma metanálise de estudos randomizados sobre o efeito do treinamento muscular inspiratório em pacientes com ICC, concluíram que o TMI melhora a capacidade funcional e força muscular inspiratória, merecendo consideração como uma intervenção adicional em pacientes com ICC.

Reafirmando um estudo posteriormente realizado por Smart et al (27), contendo 287 participantes com IC, sendo 139 do grupo controle e 148 submetidos ao TMI, observou-se ganho na eficiência ventilatória, com uma melhora importante no consumo máximo de oxigênio (VO2 máx), maior distância percorrida no Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M), na espirometria o aumento da PImáx e melhora na qualidade de vida. Carvalho et al (34) descrevem que a melhora no volume de oxigênio resulta em um bom prognóstico para esses pacientes.

Guazzi et al (35) também relatam que, o TC6M com distâncias percorridas acima de 350m também evidencia bom prognóstico, por ser um teste que reflete melhor a capacidade funcional dos indivíduos.

Como o objetivo de avaliar a eficácia, viabilidade e segurança de um treinamento muscular inspiratório de alta intensidade de 4 semanas em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, Marco et al (36) realizaram um ensaio clínico com 22 pacientes com ICC que foram submetidos à esse treinamento, os principais desfechos foram força e resistência dos músculos respiratórios avaliados pelas pressões respiratórias máximas e manobra de 10 repetições máximas respectivamente. Concluíram que o TMI consegue alcançar resultados num período muito curto sendo, uma estratégia terapêutica interessante e eficiente.

Kawauchi et al (37), em outra análise sobre o grau de intensidade do TMI, examinou os efeitos de intensidades baixas e moderadas na força muscular, capacidade funcional e qualidade de vida, com 35 pacientes com IC estável que foram divididos em grupo controle sem exercício, grupo de treinamento de baixa intensidade (15% de carga máxima de trabalho inspiratório) e grupo de treinamento de intensidade moderada (30% da carga inspiratória máxima) associados ao treinamento de força muscular de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII). Concluiu-se que o treinamento muscular de baixa intensidade inspiratória e resistência periférica melhorou a força muscular inspiratória e periférica e a distância percorrida a pé, sendo um método de reabilitação eficiente para pacientes com IC debilitada. O treinamento resistido de intensidade moderada também melhorou a força muscular expiratória e a classe funcional da NYHA nesses pacientes.

Um outro estudo que mostrou resultados positivos a respeito da interação do TMI com outras terapias foi o de Adamopoulos et al (38), onde através de um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico com 52 pacientes divididos em um Grupo de Treinamento aeróbico (TA)+TMI, com TMI a 60% do PImáx sustentada (SPImáx) e um Grupo de TA+TMI-simulado com TMI a 10% do SPImáx, puderam concluir que o grupo de TA+TMI resultou em benefícios incrementais no SPImáx, na sensação de dispneia, sem alterações nos volumes espirométricos e que ambos os grupos melhoraram o VO2pico e a NYHA.

Outro estudo interessante e pioneiro foi o de Araújo et al (26), que verificou os possíveis benefícios adicionais do TME combinado ao TMI versus TMI isolado em comparação aos cuidados usuais em pacientes com IC e concluiu que todas as terapias podem melhorar a capacidade de exercício (distância alcançada) no TC6M, em pacientes com ICC, mas apenas TME + TMI mostraram benefícios adicionais na PEmáx; além de melhorar a distância da caminhada de 6 minutos (DC6M) e Ventilação Voluntária Máxima em comparação aos cuidados usuais na IC.

Santos-de-Araújo et al (39), realizaram uma revisão sistemática sobre os efeitos do treinamento muscular inspiratório na capacidade de exercício, força muscular inspiratória e qualidade de vida em indivíduos com insuficiência cardíaca. Através da análise de vários artigos puderam concluir que as intervenções de TMI com carga resistiva melhoram a PImáx, a capacidade de exercício e a qualidade de vida em pacientes com IC.

Concordando com os autores supracitados, Nepomuceno e Gomes Neto (8), realizaram um ensaio clínico randomizado, triplo cego, com 50 pacientes divididos em 2 grupos, um grupo de pacientes em TMI com carga e fisioterapia padrão em comparação com grupo de TMI sem carga e fisioterapia padrão, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança do TMI na prevenção e tratamento de complicações em pacientes com fatores de risco para internação hospitalar prolongada. Os autores puderam concluir que houve maiores benefícios com o grupo TMI com carga e que a adoção de medidas terapêuticas preventivas pareceu ser factível na manutenção do status funcional e redução de complicações relacionadas à hospitalização prolongada.

CONCLUSÃO

Dito isso, os resultados desses estudos apoiam os efeitos positivos do TMR em pacientes hospitalizados com ICC, e os mesmos devem ser utilizados como base para futuras pesquisas.

Esta revisão identificou que a fisioterapia hospitalar exerce um papel importante no tratamento das disfunções ocasionadas pela ICC, principalmente quando aplicada de forma precoce durante a internação hospitalar e que o TMR é um aliado importante nesse processo, principalmente para a recuperação da força muscular respiratória.

Observou-se que o TMI seja de forma isolada ou em conjunto com outras terapias funcionais mostrou benefícios, e que há uma carência de estudos a respeito da associação do TMI com o TME.

Todavia, houve diferentes tipos de protocolos de TMI nos estudos analisados, com alta heterogeneidade, não havendo um consenso quanto à termos de duração, frequência, intensidade e tempo de treinamento, demonstrando que a intensidade ideal de treinamento para otimizar esses resultados ainda não está clara.

Por fim a análise bibliográfica deste estudo mostrou que o TMI com carga, principalmente, melhora a capacidade funcional e qualidade de vida dos indivíduos portadores de ICC com papel importante nos resultados na PImáx, beneficiando parâmetros como distância percorrida na marcha e quadro de dispneia, reduzindo assim o tempo de internação desses pacientes, sendo um excelente e importante recurso a ser utilizado em ambiente hospitalar.

A limitação deste estudo foi a carência de artigos atuais relacionados diretamente ao tema abordado.

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Treinamento muscular respiratório na insuficiência cardíaca congestiva, durante internação hospitalar revisão integrativa