Alessandra Maróstica de Freitas

Endereço correspondente: Alessandra Maróstica de Freitas – São Paulo, SP – Brazil – E-mail: dra.alefreitas@gmail.com

Submissão: 28 de Fevereiro, 2022 – Modificação: 07 de Março, 2022 – Aceito: 25 de Março, 2022

DOI: https://doi.org/10.55703/27644006020103

RESUMO

Um dos motivos da procura por um profissional ligado à dermatologia é a acne, especialmente a acne inflamatória, também conhecida como acne de grau II, porque causa desconforto físico e emocional devido às características que lhe são peculiares. Em meio a tantos tratamentos existentes, muitas dúvidas surgem entre os profissionais relacionados. Seja na medicina, na fisioterapia dermatofuncional ou na estética, todos buscam respostas sobre quais métodos oferecem melhores resultados. O presente estudo teve como intuito, através de uma revisão de literatura, analisar registros bibliográficos da terapia fotodinâmica no tratamento da acne grau II. Para tanto foram realizadas pesquisas nas bases de dados Scielo, Bireme, ISI Web of Science e Pub Med. utilizando os descritores: acne grau II, acne inflamatória, terapia fotodinâmica, cicatrização da acne. A terapia fotodinâmica se destacou pelos resultados favoráveis neste tipo de acne, por reduzir a população bacteriana local e a atividade inflamatória, trazendo boa cicatrização.

Palavras-chave: Acne grau II; Acne inflamatória; Terapia fotodinâmica; Cicatrização da acne.

A acne é uma enfermidade crônica de pele, que causa obstrução e inflamação do folículo piloso, devido ao acúmulo e retenção de sebo e consequente aumento da microbiota bacteriana. Pode afetar qualquer idade, mas se desenvolve habitualmente na adolescência, sob influência hormonal característica da própria faixa etária (1). Além dos efeitos incômodos da inflamação, pelo fato de também desenvolver cicatrizes, a acne de grau II gera importante impacto psicológico nos indivíduos. Neste grau existe a presença de comedões e pústulas pequenas, que possuem lesões inflamadas e com pontos de pus. O quadro tem intensidade variável, podendo ficar mais inflamado em determinados indivíduos que em outros (2).

De forma geral, o tratamento para a acne é escolhido de acordo com o tipo e o grau de acometimento. Para atuar concomitantemente ou até mesmo substituir o uso de medicamentos, outras formas de tratamento para a acne vem sendo estudadas nos últimos tempos, entre elas a terapia fotodinâmica (3). Evidências literárias mostraram que a terapia fotodinâmica é capaz de acelerar o processo de reparo tecidual, de forma muito eficaz (4). A terapia fotodinâmica é uma modalidade terapêutica que vem sendo amplamente usada na dermatologia no tratamento de tumores de pele, psoríase, micose fungóide, sarcoidose, necrobiose lipoídica, entre outros. Como a terapia fotodinâmica causa uma destruição seletiva de um tecido ou microrganismo e indução de morte celular, pode ser usada no tratamento da acne já que este tem como objetivo corrigir a alteração da queratinização folicular, diminuir a atividade da glândula e diminuir a população bacteriana (5).

Hoje em dia vemos um crescimento das aplicações da terapia fotodinâmica, sendo assim são necessários novos estudos, além da revisão dos já realizados, para aprimoramento da técnica e obtenção dos melhores resultados. Baseando-se nestas evidências da literatura, surge o seguinte problema: a terapia fotodinâmica traz resultados eficazes na remissão dos principais sintomas como oleosidade, poros obstruídos e inflamação da acne grau II?

O presente estudo teve por objetivo analisar os efeitos do uso da terapia fotodinâmica, além de descrever como a mesma age na acne grau II.

A metodologia para a realização se deu através de uma pesquisa descritiva, com análise de registros bibliográficos do assunto. Para embasamento teórico, foram realizadas pesquisas nas bases de dados Scielo, Bireme, ISI Web of Science e PubMed. O levantamento dos dados bibliográficos ocorreu no período de setembro de 2021 a janeiro de 2022. Inicialmente foram selecionadas 34 publicações nos idiomas português e inglês. Para seleção inicial foram lidos os resumos de cada publicação. Os critérios de inclusão foram: publicações com resultados favoráveis da terapia fotodinâmica no tratamento da acne inflamatória, e que respoderam a pergunta deste estudo. O critério de exclusão foi: inadequação ao objeto deste estudo. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram analisadas 20 publicações na íntegra, sendo realizada uma análise qualitativa dos dados coletados.

A pele é um dos maiores órgãos do corpo, chegando a atingir 16% do peso corporal. Desempenha múltiplas funções, dentre elas recobrir a superfície do corpo e proteger do ambiente externo, em especial de bactérias. Esse órgão evita o extravasamento de líquidos corporais, auxilia na sintetização da vitamina D e na regulação da temperatura corpórea. A pele divide-se em três partes distintas, epiderme, derme e hipoderme. A epiderme é a camada mais externa da pele, sendo formada por cinco sub-camadas: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso, estrato espinhoso e estrato germinativo (6).

O estrato córneo é constituído por células mortas ricas em queratina. Essa camada é uma espécie de barreira contra agentes patogênicos e químicos. Sua espessura pode variar, sendo maior nas mãos e pés, que são partes que sofrem com o atrito e peso (7). Este estrato encontra-se em constante descamação. O estrato lúcido encontra-se sob o estrato córneo, por isso só é possível visualizá-lo em locais onde a pele tem uma espessura maior. Suas células são mortas, transparentes, achatadas e anucleadas. No estrato granuloso, as células são achatadas e apresentam grânulos de hialina queratinizada. Terminações nervosas chegam até este estrato. O estrato espinhoso apresenta células ligadas através de desmossomos, que dão resistência ao tecido. O estrato germinativo ou camada basal como também é conhecido, contém células-tronco da epiderme, sendo sua camada mais profunda. Aqui inicia-se a formação das células que vão dar origem a todas as camadas mais superiores. As células formadas nesse estrato vão sendo levadas para as camadas mais superiores, sofrendo modificações morfológicas e nucleares (8).

A acne é uma doença crônica e inflamatória do folículo pilossebáceo, que é constituído por glândula sebácea, pelos e canal folicular revestido por epitélio escamoso estratificado. A fisiopatologia da acne é complexa envolvendo vários fatores como, alimentação, estado emocional, predisposição genética e variações hormonais (9).

Podendo afetar todas as faixas etárias, a acne acomete principalmente os adolescentes. As lesões começam a aparecer no início da puberdade, devido às grandes alterações hormonais que ocorrem nesta fase. (10).

Os graus da acne estão divididos em:

– Acne grau I ou acne comedogênica. Não é inflamatória. Apresenta oleosidade intensa, comedões abertos e fechados, pápulas, pústulas, cistos e nódulos.

– Acne grau II ou acne papulopustulosa inflamatória. Apresenta pele oleosa, comedões abertos, comedões fechados, pápulas, pústulas, nódulos e cistos.

– Acne grau III ou acne nódulo-cística inflamatória. Apresenta pele oleosa, comedões abertos e comedões fechados.

– Acne grau IV ou acne fulminante. Forma infecciosa e sistêmica da acne, de causa.

Vale lembrar que a etiologia da acne fulminante não é a mesma da acne vulgar, ou seja, não ocorre com o mesmo processo de obstrução do folículo pilossebáceo, hipersecreção e fatores hormonais. Em alguns casos a pessoa afetada possui pápulas, pústulas e nódulos que acabam evoluindo para úlceras. Pode também haver dores nas articulações e febre. Neste caso o tratamento é exclusivamente realizado por médicos (12).

Nos folículos sebáceos normais, os queratinócitos foliculares são descamados como células isoladas e carregados do lúmen para fora através do sebo, que é secretado pelas glândulas sebáceas (13). Porém nos pacientes com acne, os queratinócitos descamam-se de forma densamente agrupada, formando um tampão, que obstrui o infundíbulo folicular. Acredita-se que essa alteração esteja associada a mudanças na composição sebácea, defeitos na proliferação celular controlada por andrógenos ou elevadas concentrações de interleucinas, levadas pelos queratinócitos foliculares (13).

Quando os fatores citados anteriormente estão presentes, ocorre a formação do microcomedão, que é uma lesão microscópica e precursora de todas as outras lesões da acne. (6). Essa pequena estrutura bloqueia o fluxo do sebo, obstruindo o folículo e levando ao acúmulo de fragmentos celulares, bactérias e lipídeos no lúmen folicular (14).

Os meios de tratamento utilizados no combate a acne, de forma geral, são escolhidos de acordo com o tipo e o grau de acometimento (15). Porém podemos dividir o tratamento da acne em: profilático através de uma boa higiene local e cautela nos alimentos ingeridos; medicamentoso através do uso de antiinflamatórios, antibióticos e cosméticos; terapêutico através de limpeza de pele realizada por profissional, fototerapia, etc; alternativo com o uso de acupuntura e fitoterapia (16).

Os hormônios sexuais começam a ser produzidos na puberdade e são os principais responsáveis pelas alterações das características da pele, assim como pelo surgimento da acne. As lesões aparecem em geral na face, mas também frequentemente aparecem nas costas, ombros e região peitoral. Esses hormônios, chamados andrógenos e estrógenos, são produzidos tanto pelos ovários, na mulher, e testículos no homem (11). Também são produzidos pelas glândulas suprarrenais, que são duas pequenas glândulas situadas acima dos rins, tanto em homens como em mulheres. Homens produzem mais andrógenos enquanto a produção dos estrógenos é maior nas mulheres. São os andrógenos os responsáveis pelo início do funcionamento das chamadas glândulas sebáceas que são mais atuantes na face, peito, costas e couro cabeludo. Essas glândulas estão presentes desde o nascimento, mas entram em maior funcionamento durante a puberdade, época em que, em pessoas com predisposição genética, desencadeiam alterações relacionadas ao conteúdo de secreção sebácea da pele e do couro cabeludo (17). A acne grau II também é conhecida como acne inflamatória ou acne papulopustulosa. Este tipo de acne caracteriza-se pela presença de comedões abertos, de pápulas, de pústulas e pode ou não ocorrer eritema inflamatório (18).

Os comedões são popularmente chamados de cravos e surgem por um aumento da produção do sebo e alterações na sua qualidade, ficando mais espessos e causando a obstrução dos poros. Existem dois tipos de comedões, os fechados e os abertos (17). Na acne grau II ocorre a presença dos comedões abertos ou cravos pretos. Eles possuem uma aparência mais escura por conta da oxidação que acontece quando as células, sebo e acúmulos de queratina, que estão dentro de um folículo piloso, entram em contato com o ar (19).

As pústulas são pequenas formações com pus no interior. São comuns na acne grau II. São frágeis e podem romper com o atrito ou pressão, liberando o conteúdo purulento e, por vezes, sangue. É comum a pele ao redor e abaixo da pústula ficar com hiperemia, em decorrência da inflamação. Comumente pode estar associada dor e menos frequentemente coceira. Neste caso também ocorrem as pápulas, que são lesões sólidas arredondadas, endurecidas e eritematosas. O eritema é um sinal clínico causado pela vasodilatação capilar local (20).

O tratamento da acne grau II, deve ser o mais precoce possível. Não se deve aguardar o desaparecimento espontâneo com o tempo, como era o costume tempos atrás. Seu controle é recomendável não só por razões estéticas, mas também para preservar a saúde da pele e a autoestima do indivíduo, além de prevenir cicatrizes de acne, que são difíceis de corrigir na idade adulta (21).

A terapia fotodinâmica tem sua origem em Munique, no início do século XX, quando o estudante de medicina Oscar Raab fazia testes para identificar drogas eficazes no combate à malária. Ele realizou dois testes com a mesma amostra, cujos resultados foram muito divergentes. Ao procurar algo que pudesse ter afetado o experimento, identificou-se a ocorrência de uma grande tempestade, acarretando condições adversas de luminosidade ambiente (22). Isso fez com que os pesquisadores buscassem respostas para saber se a luz tinha influência nos resultados. Após vários estudos, observou-se que o uso da terapia fotodinâmica era realmente eficaz para tratar diversas patologias como de tumores de pele, psoríase, micose fungóide, sarcoidose, necrobiose lipoídica, entre outros, já que causa uma destruição seletiva de um tecido ou microrganismo e indução de morte celular (9).

Os possíveis mecanismos de ação da terapia fotodinâmica na acne são a fotodestruição dos microorganismos, redução da produção sebácea e a diminuição da hiperqueratose folicular (23). A terapia fotodinâmica envolve a administração de uma droga fotossensibilizante e sua ativação subsequente pela luz de comprimento de onda correspondente ao espectro de absorção do fotossensibilizador (24).

As fontes de luz utilizadas durante a terapia fotodinâmica, devem emitir comprimentos de onda no espectro de absorção do fotossensibilizante de eleição. Os fotossensibilizantes, administrados na pele, são ativados pela luz e levam energia ao oxigênio das moléculas, levando à espécies reativas de oxigênio, causando a morte celular.

Durante a terapia fotodinâmica, o agente fotossensibilizante ligado a lesão acneica, é ativado na presença de luz. Essa ativação o leva do estado de repouso para estado de ativação de meia-vida curta. As moléculas neste estado, transferem sua energia diretamente para o oxigênio intracelular, formando o oxigênio altamente reativo, de meia vida curta e responsável pela morte celular (23).

Em consequência da ação do oxigênio, as células da lesão de acne passam a apresentar falhas na integridade da membrana, o que acarreta alterações na permeabilidade e na função de transporte entre os meios intra e extracelulares. Verifica-se também, modificações nas membranas do núcleo, mitocôndria, lisossomos e retículo endoplasmático. Estudos utilizando microscopia de fluorescência, sugerem que a fototoxicidade mitocondrial é a principal causa da morte celular induzida pela terapia fotodinâmica (25). Durante a terapia fotodinâmica, a seletividade do tratamento vai depender da área exposta à luz e do acúmulo preferencial do agente fotossensibilizante nas lesões em relação ao tecido normal. A base para o desenvolvimento de qualquer terapia relacionada a luz, está em como entregar sua energia às estruturas cutâneas de forma efetiva e altamente seletiva, assim como limitar ao máximo o dano por ela induzido aos tecidos circunvizinhos (16).

Para que seja de melhor entendimento, algumas definições são necessárias para compreensão do assunto. São definidos como tecidos ópticos, às estruturas que servem especificamente como alvo da pele que vai receber energia dos fótons. Ao atingir a pele, a luz leva a um processo de comunicação do fóton com estruturas do tecido, podendo ocorrer reflexão, dispersão e absorção (16).

A propagação da luz vai ser mais profunda dependendo do quanto ela vai ser dispersada ao longo do trajeto, pelas estruturas do tecido.

No caso da ultravioleta, da luz visível e do infravermelho, esse processo depende do comprimento de onda, ou seja, os comprimentos de ondas mais longos penetram mais profundamente do que os mais curtos (22).

Dos três processos o mais importante neste caso, é a absorção. É partindo dela que acontece a transferência da energia da luz para o tecido. Sem a absorção, a energia do fóton não chega até as estruturas específicas, não havendo efeito biológico ou terapêutico. Como a dispersão, a absorção também é comprimento de onda dependente, porém de forma mais complexa (16). A luz refletida do tecido é notada pelo sistema visual humano, todavia como a luz é dispersada, não causa qualquer efeito terapêutico. A molécula que causa a absorção de energia da luz é conhecida como cromóforo. Qualquer processo biológico se inicia após a interação da luz com um cromóforo específico, já que cada um deles possui um espectro de absorção único. Após a absorção, o cromóforo passa do estado de estabilidade para o de excitação, e essa nova situação de instabilidade induz reações químicas e a formação de um fotoproduto (22).

Na pele dos humanos existem cromóforos que são fotodinamicamente ativos e substâncias fotoinstáveis. Atualmente são conhecidos inúmeros cromóforos para diversas modalidades fototerápicas, tais como melanina, água, pigmentos exógenos e drogas fotossensibilizantes (25). No caso da acne parece não existir um único cromóforo relacionado, embora a abundância de sebo, bactérias e a hipervascularização das áreas inflamadas contribuam para o potencial dano seletivo das lesões na pele. Na acne, como nas demais doenças de pele, em que a fototerapia pode ser utilizada, a presença de cromóforos alvo específicos é fundamental (26). Estudos vêm demonstrando que terapia fotodinâmica é capaz de promover um processo de reparo tecidual rápido e eficaz. Por causar destruição dos microrganismos no local da inflamação, pode ser um coadjuvante ou até mesmo uma alternativa ao tratamento medicamentoso deste tipo de acne (11).

Inicialmente a terapia fotodinâmica foi usada para tratar lesões pré-cancerosas e diferentes tipos de tumores da pele, exceto os melanomas. Os indivíduos portadores dessas alterações cancerosas ou pré-cancerosas, passavam por duas ou mais sessões de tratamento, de acordo com o grau de cancerização da pele (10). No ano de 2000, um estudo avaliou os resultados da terapia fotodinâmica na pele dos pacientes tratados com lesões cancerosas e pré-cancerosas. Após o estudo, evidenciou-se também, efeitos nas glândulas sebáceas. A partir de então, esta modalidade de tratamento passou a ser usada para tratar a pele oleosa e suas manifestações, que incluem a acne, excesso de oleosidade, e as hiperplasias sebáceas (5).

Em todas as manifestações, foram obtidos bons resultados. A acne de grau II, que apresenta sinais inflamatórios, também responde a terapia fotodinâmica. Em geral, apenas uma ou duas sessões de tratamento são necessárias nestes casos, sendo que os resultados costumam ser vistos a partir de 30 dias, depois da aplicação. Para as indicações não oncológicas, ainda há escassez de estudos controlados e randomizados, entretanto diversas publicações mostram a terapia fotodinâmica como uma opção segura para o tratamento de acne (27).

Os resultados de acordo com estudos analisados, demonstram que em geral a utilização da terapia fotodinâmica para tratamento da acne inflamatória, apresenta alto índice de cura, semelhante ao dos tratamentos convencionais, mas apresentando menor ocorrência de efeitos colaterais e também um menor tempo de recuperação. Estes estudos demonstram o efeito terapêutico benéfico da terapia fotodinâmica, na acne inflamatória com a vantagem de não tratar-se de um tratamento sistêmico, com melhor adesão ao tratamento alternativo ao uso prolongado de antibióticos, que apresenta perigo de resistência bacteriana. Além disso, a terapia fotodinâmica deve ser lembrada como uma opção terapêutica no caso de contraindicação ao uso da isotretinoína sistêmica (13).

Existem algumas limitações dessa modalidade terapêutica. Entre as principais estão, a padronização dos parâmetros de tratamento, como tempo de incubação, tipo de luz, número de sessões e manutenção, custo elevado e em especial o manejo da dor, visando otimizar os resultados e diminuir os efeitos adversos (27).

A formação da acne é complexa e envolve vários fatores como alimentação, estado emocional, predisposição genética e variações hormonais. A acne grau II em particular tem características inflamatórias e quanto mais precoce o seu tratamento, melhores as chances de cicatrização sem deixar marcas. Além do uso de medicamentos, outras formas de tratamento para a acne vem sendo estudadas nos últimos tempos. Pesquisas mostraram que a terapia fotodinâmica é capaz de acelerar o processo de reparo tecidual de forma muito eficiente e vem sendo amplamente usada na dermatologia, para tratamento de tumores de pele, psoríase, micose fungóide, sarcoidose, necrobiose lipoídica, entre outros.

Contudo, para que a terapia fotodinâmica seja eficaz, é necessário o uso de um agente fotossensibilizante que vai se ligar a lesão acneica, e se ativar na presença da luz. A seletividade do tratamento vai depender diretamente da área exposta a essa luz e do quanto do agente fotossensibilizante foi acumulado nas lesões, em relação ao tecido normal. Mas em todos os artigos pesquisados para a realização deste trabalho, os resultados foram positivos no combate à acne de grau II, desde que se faça o uso correto do agente fotossensibilizante.

Portanto, é possível observar o crescimento das aplicações da terapia fotodinâmica, sendo assim são necessários novos estudos, além da revisão dos já realizados, para aprimoramento da técnica e obtenção dos melhores resultados no tratamento da acne grau II.

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EFEITOS DA TERAPIA FOTODINÂMICA NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DA ACNE GRAU II