Firmino José Vieira da Silva¹, Robeci Alves Macedo Filho², Ernani Canuto Figueirêdo Júnior³, Kátia Simone Alves dos Santos⁴ e Sandra Aparecida Marinho⁵ 

Endereço correspondente: Sandra Aparecida Marinho – Araruna, PB- Brazil – E-mail: san_mar2000@yahoo.com.br

Submissão: 15 de Setembro, 2022 – Modificação: 22 de Outubro, 2022 – Aceito: 01 de Novembro, 2022 

DOI: https://doi.org/10.55703/27644006020401

RESUMO

A fratura/separação de instrumentos no interior dos canais radiculares é um contratempo na vivência dos profissionais que executam tratamento endodôntico. A complexidade do sistema de canais, aliada ao uso inadequado de instrumentos e técnicas são falhas recorrentes que acarretam tais fraturas, prejudicando o tratamento endodôntico. A utilização de recursos tecnológicos, como o microsonics (uso do ultrassom sob magnificação microscópica) é de grande valia, no auxílio dessas complicações endodônticas. Este trabalho relata um caso clínico de remoção de um instrumento fraturado em terço médio do conduto radicular vestibular de um pré-molar inferior, com auxílio do microsonics. Ao optar-se pela preservação dentária em casos de instrumentos fraturados no interior do canal, é vantajosa a opção de remoção dos mesmos, quando técnicas e protocolos são bem executados. O microsonics se tornou uma ferramenta indispensável no tratamento endodôntico, possibilitando um tratamento conservador, com a preservação do dente na cavidade bucal.

Palavras-chave: Instrumentos Odontológicos; Preparo de Canal Radicular; Endodontia.

INTRODUÇÃO

Um número significativo de incidentes ou acidentes podem ocorrer durante o tratamento endodôntico, sendo considerados iatrogenias, por motivo de ausência de atenção aos detalhes pelo profissional e também por ocorrências totalmente imprevisíveis (1). Tais acidentes podem surgir em qualquer etapa do tratamento endodôntico e pode provocar seu insucesso, afetando seu prognóstico do dente (2).

A separação de um instrumento (devido a uma fratura) é um inconveniente que gera uma barreira frente à instrumentação e obturação do canal radicular. O acesso apical a essa obstrução é muitas vezes dificultado, impedindo o completo tratamento do canal radicular. Dependendo do momento e local (terço) onde ocorreu a fratura do instrumento no interior do canal, o acesso e o preenchimento adequados do mesmo são comprometidos, levando a complicações e colocando em risco o resultado de todo tratamento endodôntico (3).

A separação/fratura do instrumento endodôntico tem etiologia multifatorial, sendo influenciada por diversos fatores como características da cavidade de acesso, geometria e secção transversal dos canais radiculares que, por sua vez, são influenciadas pela patologia endodôntica e idade do paciente. Além disso, o design e as propriedades físicas (metalúrgicas) de vários instrumentos rotatórios de níquel-titânio, como imperfeições ou defeitos de fabricação do instrumento, acrescidos à técnica e à dinâmica de instrumentação do canal radicular, além do número de ciclos de esterilização a que o instrumento foi submetido e quantidade de utilizações, dificuldades e situações clínicas anteriores a que o instrumento já foi submetido, tratamentos endodônticos anteriores e a experiência do clínico, também influenciam na resistência do instrumento (4,5).

Diante de um caso de fratura, a remoção do instrumento fraturado/separado sempre será a situação ideal. No entanto, há casos de impossibilidade da mesma, dependendo da região radicular (terços cervical, médio ou apical) onde ocorreu e do tipo de fratura, diâmetro e comprimento do instrumento, além da anatomia do canal radicular. Avanços como utilização de microscópio cirúrgico odontológico, fornece grande ampliação e iluminação do campo operatório, designs aprimorados de pontas ultrassônicas e o uso de sistemas inovadores de recuperação de instrumentos, contribuíram para previsibilidade de remoção de instrumentos fraturados mais eficiente e maior preservação dentária (6). Contudo, a remoção desses instrumentos deve ser realizada de forma criteriosa, avaliando-se os possíveis riscos e benefícios, pois, dependendo do caso, pode ocorrer comprometimento severo do remanescente dentário e diminuição da resistência à fratura do mesmo (7).

O objetivo deste trabalho foi apresentar o relato de um caso clínico de remoção de um instrumento endodôntico fraturado, localizado em terço médio do canal vestibular de um pré-molar inferior, seguido da reabilitação com pino de fibra de vidro anatomizado.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 37 anos, leucoderma, compareceu à Clínica Odontológica do Curso de Especialização em Endodontia (Campina Grande, PB), com queixa de dor e sensibilidade dentárias. O paciente relatou fratura de instrumento no interior de seu dente, decorrente de tratamento endodôntico inicial malsucedido. Ao exame físico, foi observado escurecimento coronário do 34, com presença de dor localizada, espontânea, de curta duração, com ausência de mobilidade.

Ao exame radiográfico, foi observada rarefação óssea periapical, subobturação dos canais radiculares e presença sugestiva de fragmento de instrumento endodôntico, localizado em terço médio radicular (Figura 1). A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) da região demonstrou a presença de canal lingual não tratado endodonticamente, subobturação do canal vestibular, com instrumento fraturado em seu interior e presença de rarefação óssea periapical (Figura 2).

Figura 1 – Radiografia inicial. Presença de instrumento fraturado (retângulo) e subobturação.

Figura 2 – Imagem tomográfica evidenciando canal vestibular subobturado e presença de rarefação óssea periapical (corte coronal), presença de rarefação óssea periapical e canal lingual não tratado (corte axial).

Na segunda sessão, após anestesia local, isolamento absoluto e abertura coronária, o refinamento do acesso do dente foi realizado, com o auxílio de ultrassom Jet Sonic BP (Gnatus, Barretos, SP) e uso de pontas ultrassônicas E3D e E6D (HelseUltrassonic, Ocoee, EUA), sob magnificação do microscópio odontológico Alliance (Alliance Microscopia, São Carlos, SP), para melhor visualização das entradas dos canais. A remoção da guta-percha aderida às paredes do canal foi realizada com a ponta ultrassônica R1ClearSonic Black (HelseUltrassonic, Ocoee, EUA).

Após o refinamento do acesso, foi obtida a localização do canal lingual, que não havia sido instrumentado no tratamento anterior, seguindo-se de sua exploração, através de limas manuais tipo K#10 e K#15 SybronEndo (Kerr, Bioggio, Suíça), acompanhada de irrigação com hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5% (Rioquímica Indústria Farmacêutica, São José do Rio Preto, SP). A odontometria do canal lingual foi realizada com auxílio de localizador foraminal eletrônico RomiApex A-15 Romidan (Romidan UK LTD, Kiryat-Ono, Israel) e a instrumentação foi realizada com a lima reciprocante Reciproc R25 (25.08) (VDW, Munique, Alemanha) e a lima rotatória 40.04 SRF (MkLife Produtos Médicos e Odontológicos, Porto Alegre, RS) no comprimento real do dente (CRD).

Nessa mesma sessão, foi realizada a remoção do instrumento fraturado do conduto vestibular e devido ao refinamento do acesso, o fragmento já estava visível no canal radicular. Para sua remoção, foi utilizada a ponta ultrassônica E18 (HelseUltrassonic, Ocoee, EUA), para a vibração do fragmento e sua remoção. A desobturação foi agendada para a próxima sessão, sendo realizada, então, irrigação com NaOCl 2,5% e secagem dos canais, com pontas de papel absorvente estéreis (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suíça).

O canal lingual foi medicado com a pasta de hidróxido de cálcio Ultracal XS (Ultradent, South Jordan, USA). Foi realizado selamento da entrada dos canais com cimento provisório coltosol (Coltene, Rio de Janeiro, RJ), seguido de restauração provisória com o cimento ionômero de vidro restaurador Ionglass (Maquira Indústria de Produtos Odontológicos, Maringá, PR).

O paciente só compareceu novamente após 30 dias, para a terceira consulta e, após anestesia local, isolamento absoluto, abertura coronária e irrigação dos canais com NaOCl 2,5%, foi realizada a desobturação com remoção da guta percha do terço apical do canal vestibular (Figura 3), através do uso do ultrassom Jet Sonic BP (Gnatus, Barretos, SP) e da ponta ultrassônica R1 ClearSonic Black (HelseUltrassonic, Ocoee, EUA) e lima reciprocante Reciproc R25 (25.08).

Figura 3 – Aspecto radiográfico após remoção do instrumento fraturado e remanescente de guta percha e presença de rarefação óssea periapical.

A patência do canal vestibular foi obtida através de lima manual tipo K#15 SybronEndo (Kerr, Bioggio, Suíça), a odontometria, com o localizador foraminal eletrônico RomiApex A-15 e instrumentação com a lima reciprocante Reciproc R25 (25.08) e a lima rotatória 40.04 SRF, no CRD. Após, foi realizado o toalete final dos canais, através da agitação de soluções químicas, pelo método de irrigação ultrassônica passiva (Passive Ultrasonic Irrigation – PUI), com a ponta ultrassônica E1 Irrisonic (HelseUltrassonic, Ocoee, EUA), sendo três ciclos de 20 segundos cada, em ambos canais. O primeiro ciclo, com NaOCl 2,5%; o segundo, com ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) 17% (Maquira, Maringá, PR) e o terceiro ciclo, com NaOCl 2,5%. A lavagem final foi realizada com 5ml de solução fisiológica estéril 0,9% (Farmace, Barbalha, CE), em cada conduto. Os condutos foram secos com pontas de papel absorvente estéril.

A obturação dos canais foi realizada pela técnica de cone único, utilizando-se o cimento obturador AhPlus Jet (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suíça) e cones de guta percha Mklifetaper 04 (MkLife Produtos Médicos e Odontológicos, Porto Alegre, RS), de acordo com os respectivos tamanhos de ponta empregados na instrumentação. O cimento foi agitado no interior dos canais por meio do uso da ponta ultrassônica E1 Irrisonic e o corte da guta percha foi realizado na altura da entrada de ambos canais. A limpeza nas paredes foi realizada com NaOCl 2,5% e solução fisiológica estéril 0,9%, com o auxílio de escova intracanal MkLife (MkLife Produtos Médicos e Odontológicos, Porto Alegre, RS).

Figura 4 – Obturação dos canais, com extravasamento do cimento.

A reabilitação do dente foi realizada com seleção do pino de fibra de vidro Exacto nº 1 (Angelus, Maringá, PR), que alcançou os limites do preparo sendo, em seguida, anatomizado com resina composta Filtek Z250XT (3M-Espe, Saint Paul, EUA). Para isso, as paredes laterais foram isoladas com glicerina líquida (Rioquímica Indústria Farmacêutica, São José do Rio Preto, SP) e após desinfecção do pino com álcool 70% (Rioquímica Indústria Farmacêutica, São José do Rio Preto, SP) e aplicação de Silano (Angelus, Maringá, Brasil) em toda a sua superfície. Após 60 segundos, foi aplicado o adesivo Single Bond 2 (3M-Espe, Saint Paul, EUA) e esse foi fotopolimerizado, pelo aparelho Radii cal SDI (SDI, Victoria, Austrália), acrescentando-se os incrementos sucessivos de resina composta para anatomização do pino.

Após a finalização da anatomização, a glicerina foi removida do conduto, utilizando-se escova intracanal MkLife e solução fisiológica estéril 0,9%, seguida de secagem com pontas de papel absorvente estéreis. A superfície do pino anatomizado foi novamente tratada, através da lavagem com água, aplicação de ácido fosfórico 37% (FGM, Joinville, Brasil), silanização, aplicação de adesivo e fotopolimerização do mesmo, com a mesma técnica anteriormente citada. A cimentação foi realizada utilizando-se o cimento autoadesivo MaxCem Elite (Kerr, Bioggio, Suíça), seguida de fotopolimerização, com aparelho Radii cal SDI (SDI, Victoria, Austrália) e ajuste oclusal. A radiografia imediata do caso finalizado encontra-se na figura 5A.

Após três meses de proservação, foram observadas a remissão de sinais e sintomas clínicos e redução da rarefação óssea periapical, constatando-se assim um desfecho satisfatório dos procedimentos endodônticos e reabilitadores, utilizados na condução do caso clínico (Figura 5B). 

Figura 5 – Aspecto radiográfico ao final do tratamento (A, 2021) e após 3 meses (B, 2022), evidenciando diminuição da radiolucidez periapical.

Este presente caso foi conduzido respeitando-se todos os princípios bioéticos e o paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UEPB (CAAE: 63915522.2.0000.5187).

DISCUSSÃO

Um fragmento fraturado no interior do conduto radicular, por si só, raramente é a causa direta de uma complicação endodôntica, entretanto, limita o acesso à parte apical do canal, comprometendo a desinfecção e a obturação do conduto, tornando imprevisível o prognóstico (8). Inicialmente, deve-se tentar o bypass (criação de um espaço entre a parede do canal e o instrumento, com lima de pequeno calibre, que ultrapassa o instrumento, realizando movimentos ao redor do mesmo, para que ele saia coronalmente) e a remoção do instrumento fraturado, se não comprometer estruturalmente o dente, pela possibilidade de infecção intrarradicular. Caso contrário, o canal radicular deve ser preenchido até ao nível do instrumento fraturado e acompanhado periodicamente para reavaliação. Essa abordagem conservadora tem o intuito de evitar a condenação do dente envolvido. Contudo, fatores como infecção e anatomia do canal, lesão periapical, tipo de instrumento fraturado e localização do fragmento, podem influenciar o prognóstico e a abordagem do tratamento (9,10). 

No presente caso, a suboburação de um dos canais, localização do instrumento no terço médio e presença de rarefação óssea periapical, são fatores que justificariam a tentativa de remoção do instrumento. Contudo, Cujé et al. (11) observaram que a tentativa de remover instrumentos fraturados traz riscos de danos à raiz e ao canal radicular. No entanto, novas técnicas, entre elas a utilização do conceito microsonics (microscópio operatório associado ao aparelho de ultrassom e os diversos insertos ultrassônicos), proporcionam segurança a esse tipo de procedimento, bem como em diversos procedimentos relacionadas às diferentes etapas do tratamento/retratamento endodôntico (12,13). Com uso do microscópio cirúrgico, as intervenções clínicas começaram a ser melhor conduzidas pela ampliação visual e aumento da luminosidade possibilitada pelo aparelho. Assim, através da associação desses dois recursos tecnológicos, diversos procedimentos como acesso e localização dos canais, limpeza, modelagem, bem como a remoção de materiais e obstruções (como instrumentos fraturados) dentro do sistema de canais radiculares tornaram-se mais previsíveis durante o tratamento endodôntico (13,14,15), sendo tais aspectos corroborados a partir dos resultados observados na condução do presente relato de caso. 

Na condução deste caso clínico, o conceito microsonics consistiu na técnica de remoção do instrumento com o auxílio de ultrassom, sob ampliação microscópica (12). A ponta ultrassônica foi posicionada no espaço entre o fragmento e as paredes do canal radicular e, em seguida, acionada cuidadosamente ao redor do fragmento, no sentido anti-horário, visando a desgastar seletivamente as paredes dentinárias para desprender o fragmento das paredes e soltá-lo coronalmente, antes de ser completamente removido. Não houve intercorrências, porém, algumas complicações indesejadas podem ocorrer, como remoção excessiva de dentina, que aumenta o risco de perfurações radiculares (16), além de fraturas radiculares verticais pós-operatórias (17), decorrentes de fratura secundária das pontas ultrassônicas ou do próprio fragmento fraturado (18). Outro inconveniente é movimentar para mais apicalmente o fragmento no interior do canal radicular, ou mesmo para além do ápice, em direção aos tecidos periapicais, especialmente se as pontas ultrassônicas forem ativadas contra a face inferior (mais coronal) do fragmento. 

Portanto, a remoção completa e segura de instrumentos fraturados é um procedimento individual, difícil e delicado que requer conhecimento, habilidades clínica e manual e julgamento clínico sequencial e lógico, baseado em cada caso individualmente (6). Isso tem oferecido vantagens e melhorias na qualidade do tratamento e segurança na execução e condução de casos clínicos mais complexos (13).

No presente caso, a involução da rarefação óssea apical estava intimamente relacionada à remoção do instrumento fraturado, pois não havia possibilidade de uma completa sanificação do conduto sem esse procedimento. Nesse contexto, tais aspectos corroboraram os achados de Valdivia et al. (13), visto que a utilização do ultrassom proporcionou um incremento na qualidade da limpeza e desinfecção, representada inicialmente pela remoção da obstrução no interior do canal radicular causada pelo instrumento fraturado, bem como pela subsequente potencialização da limpeza e desinfecção, a partir da ativação ultrassônica das soluções químicas auxiliares, os quais permitiram aumentar as chances de sucesso no presente caso. Assim, mesmo que o tempo de proservação seja reduzido (de apenas três meses), o caso foi considerado até então, bem sucedido, pela remoção do fragmento, melhora dos aspectos radiográficos da lesão e ausência de sintomatologia dolorosa. O caso segue em proservação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este caso demonstrou que a utilização de recursos tecnológicos como o microsonics é imprescindível nas diversas etapas do retratamento e também no tratamento endodôntico, como localização dos canais, remoção de material obturador remanescente, remoção do instrumento fraturado, além da ativação das soluções irrigadoras. Devido a isso, o tratamento conservador, com a manutenção do dente deve ser sempre priorizada e cada caso avaliado minuciosamente, utilizando protocolos embasados e técnicas bem executadas.

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